Название препаратов вызывающие угнетение костного мозга. Заболевание костного мозга: причины и симптомы. Диагностика апластической анемии

Брутто-формула

C 26 H 27 NO 9

Фармакологическая группа вещества Идарубицин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

58957-92-9

Характеристика вещества Идарубицин

Синтетический антрациклиновый антибиотик, аналог даунорубицина, молекулярная масса 533,96.

Фармакология

Фармакологическое действие - противоопухолевое .

Ингибирует синтез нуклеиновых кислот вследствие встраивания в молекулу ДНК и взаимодействия с РНК-полимеразами. Кроме того, ингибирует топоизомеразу II и нарушает вторичную спирализацию ДНК . Противоопухолевое действие сочетается с кардиотоксическими и миелосупрессивными свойствами. В опытах на экспериментальных моделях in vitro (включая бактериальные системы и культуры клеток млекопитающих) и in vivo (самки крыс) установлено наличие мутагенных и канцерогенных свойств идарубицина. В исследованиях на крысах выявлены эмбриотоксические и тератогенные свойства, в опытах на кроликах — эмбриотоксическое, но не тератогенное действие. В экспериментах на собаках идарубицин вызывал атрофию семенников (с подавлением сперматогенеза и созревания сперматозоидов, приводящим к уменьшению числа зрелых сперматозоидов или их отсутствию).

После перорального приема быстро всасывается из ЖКТ , абсолютная биодоступность составляет 18-39%. C max достигается через 2-4 ч. Быстро метаболизируется, в т. ч. в печени, в основной метаболит идарубицинол (по противоопухолевой активности не отличается от идарубицина). Т 1/2 — 10-36 ч, идарубицинола — 33-60 ч. После в/в введения Т 1/2 составляет 11-25 и 41-69 ч соответственно, объем распределения 2225 л. С max достигается через несколько минут после инъекции. Связывание с белками крови идарубицина — 97% и идарубицинола — 94 %. Концентрация идарубицина и его активного метаболита в ядерных клетках крови и клетках костного мозга при обоих способах введения в 400 и 200 раз, соответственно, выше, чем концентрация в плазме. Выводится с желчью и почками (менее 5 %) главным образом в виде идарубицинола.

Применение вещества Идарубицин

Миелобластный лейкоз, острый нелимфобластный лейкоз (у взрослых), острый лимфобластный лейкоз (у взрослых и детей в составе комбинированной терапии), рак легких и молочной железы (в составе комбинированной терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к другим антрациклинам), выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, выраженная сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, клинически значимая аритмия, выраженная миелосупрессия, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению

Миокардит; лейкопения, тромбоцитопения в анамнезе, в т.ч. обусловленная химио- и лучевой терапией; острые инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы, в т.ч. ветряная оспа, опоясывающий лишай — риск генерализации; подагра или почечные конкременты в анамнезе (риск гиперурикемии), детский и пожилой (старше 60 лет) возраст.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано при беременности.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия вещества Идарубицин

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): кардиотоксичность (аритмия, сердечная недостаточность, одышка, отечность стоп и лодыжек), миелосупрессия, геморрагии.

Со стороны органов ЖКТ : тошнота, рвота, боль в животе, воспаление слизистой оболочки полости рта, эзофагит, диарея, повышение уровня печеночных ферментов и билирубина (в 10-30 % случаев).

Со стороны мочеполовой системы: гиперурикемия или нефропатия, связанная с повышенным образованием мочевой кислоты (боль в суставах, в нижней части спины или в боку).

Прочие: тяжелые инфекции с возможным летальным исходом, жар, озноб, облысение, шелушение кожи, кожная сыпь, головная боль, менее часто — экстравазат или некроз ткани, периферическая невропатия, рецидив лучевой эритемы (потемнение или покраснение кожи).

Взаимодействие

Совместим с другими химиотерапевтическими средствами. Несовместим (нельзя смешивать) с гепарином (образуется осадок), с щелочными растворами (разрушается). Ослабляет противоподагрическую эффективность аллопуринола, колхицина, сульфинпиразона. Другие препараты, вызывающие угнетение костного мозга, и лучевая терапия потенцируют угнетение функции костного мозга. При введении живых вирусных вакцин возможна интенсификация репликации вакцинного вируса и усиление его побочных эффектов, инактивированных вакцин — снижение выработки противовирусных антител.

Передозировка

Симптомы: длительная миелосупрессия с усилением гастроинтестинальных токсических проявлений, аритмия (с возможным летальным исходом).

Лечение: поддерживающая терапия (переливание тромбоцитарной массы, применение антибиотиков, симптоматическое лечение воспаления слизистых оболочек). Специфический антидот отсутствует.

Пути введения

Внутрь, в/в .

Меры предосторожности вещества Идарубицин

С осторожностью назначают пациентам с уровнем билирубина в плазме крови более 34,2 мкмоль/л, прошедшим курс лучевой терапии или терапии антрациклинами (даунорубицин или доксорубицин), после трансплантации костного мозга, пациентам старше 60 лет (повышен риск кардиотоксичности, снижены резервы костного мозга, вероятны возрастные нарушения функции почек).

Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного кала, крови в моче или кале или точечных красных пятен на коже требуют немедленной консультации врача.

Для предотвращения развития вторичной гиперурикемии рекомендуется назначение аллопуринола и достаточное потребление жидкости в процессе лечения. У больных с тяжелой формой воспаления слизистой оболочки полости рта повторный курс возможен при полном устранении развившихся побочных реакций (дозу при этом необходимо снизить на 25%).

Стоматологические вмешательства следует по возможности завершить до начала терапии или отложить до нормализации картины крови (возможно повышение частоты микробных инфекций, замедление процессов заживления, кровоточивость десен). В ходе лечения необходимо соблюдать осторожность при использовании зубных щеток, нитей или зубочисток.

Следует избегать попадания препарата под кожу или в мягкие ткани. При образовании экстравазата (жжение или острая боль в месте введения) следует немедленно прекратить вливание и возобновить его в другую вену. При любых признаках местной реакции (боль, эритема, отек) необходимо информировать врача.

Костный мозг является одним из важнейших органов, который отвечает за кроветворные функции. С его помощью происходит выработка жизненно необходимых компонентов крови, из которых самыми важными являются:

• лейкоциты;
• тромбоциты;
• эритроциты.

Названия мозга, симптомы и диагностика их представлены ниже. Но сначала нужно более подробно узнать о компонентах крови.

Эритроциты

В состав эритроцитов входит важный компонент под названием "гемоглобин", именно он придает крови характерный красный цвет. Главной целью эритроцитов является транспортировка кислорода по всему организму. Мозг наиболее требователен к постоянной доставке новых партий кислорода, поэтому в нем раньше всего чувствуется его недостаток. Это обычно происходит в случае недостаточного количества эритроцитов. Из-за этого человек бледнеет и начинает испытывать головные боли.

Лейкоциты

Еще одним неотъемлемым компонентом крови, который вырабатывается костным мозгом, являются лейкоциты. Это белые кровяные тельца, стоящие на страже организма и отражающие нападения болезнетворных микробов, которые пытаются нарушить нормальную работу организма. Для этого лейкоциты вырабатывают специальные защитные средства.

Тромбоциты

Третьей группой кровяных телец считаются кровяные пластинки, именуемые также тромбоцитами. Они заботятся о том, чтобы при появлении царапины кровотечение моментально останавливалось. При этом кровь делается липкой, и ранка от повреждения моментально затягивается. Немаловажно, чтобы организм при этом не лишился большого количества крови.

Поэтому даже небольшое нарушение в его стабильной работе может привести к замедлению и даже остановке выработки новой крови, в связи с чем появляются серьезные проблемы в работе организма.

Клетки

В костном мозге человека также расположены уникальные стволовые клетки, которые обладают способностью превращаться в любые необходимые для организма клетки. Их очень активно изучают и пытаются применить в новейших методах лечения онкологических заболеваний.

Существует два вида клеток костного мозга:

• красный, который состоит из кроветворной ткани;
• желтый, состоящий из жировой ткани.

Зарождение красных клеток происходит в организме еще во время эмбрионального развития плода. Эти клетки появляются на втором месяце в ключице, а затем формируются в костях рук и ног. Примерно на пятом с половиной месяце развития ребенка костный мозг становится полноценным органом

С возрастом у человека происходит постепенная замена красной ткани на желтую, что сопровождается процессами старения. Организм теряет свои функции, в связи с чем возникают различные заболевание костного мозга. Так как в костном мозге происходит формирование новых кровяных клеток, то существует вероятность возникновения их мутаций. Такие клетки и являются причиной появления злокачественных новообразований.

Апластическая анемия

Апластическая анемия - это заболевание, которое связанно с утратой костным мозгом возможности производства нужного количества всех основных видов клеток крови. Болезнь сочетает в себе признаки анемии (недостаточное число эритроцитов, низкий уровень гемоглобина) и аплазии кроветворения (угнетение выработки всех клеток крови).

Основной симптом заболевания костного мозга у детей и взрослых - это постоянная слабость и апатия, отсутствие сил.

Это очень редкая болезнь: ее частота составляет порядка 2-6 случаев на миллион жителей в год. Она может возникнуть в любом возрасте, но самого пика достигает в молодом (15-30 лет) и пожилом (свыше 60 лет) возрасте.

Рак

Однако по-настоящему страшным заболеванием костного мозга, несомненно, является рак. Он имеет очень спутанные и нечеткие симптомы, по которым его довольно проблематично обнаружить на ранних стадиях. А это является жизненно важным действием, поскольку рак поддается лечению только на начальных стадиях. Распространение болезненных метастазов приводит к мучительной смерти в 95 % случаев. Поэтому следует как можно раньше обратить внимание на признаки болезни и обратиться к врачу. Такие несложные действия смогут спасти жизнь больному.

Причины рака

Существует огромное количество причин, из-за которых у человека может развиться болезнь костного мозга. Достаточно важную роль играет образ его жизни, наличие стрессовых ситуаций, ослабленное здоровье по причине наличия проблем с иммунитетом и некоторые особенности здоровья, передаваемые по наследству. К их числу относится предрасположенность к появлению онкологических заболеваний.

Исследования, которые были проведены в последние годы, позволили прийти к выводу, что отдельно от других органов костный мозг довольно редко подвергается поражению. Наиболее всего распространены случаи, когда костный мозг подвергается атаке метастазов.

Специалисты в области онкологии сообщают, что метастазы в костном мозге чаще всего бывают у людей со злокачественными опухолями легких, щитовидной железы, молочных желез, предстательной железы. Попадание метастазов в мозг при злокачественных новообразованиях в толстой кишке бывают только в 8 % случаев. Распространение клеток из очага опухоли происходит при помощи крови, которая и доставляет раковые клетки в костный мозг.

В очень редких случаях возникает и первичный рак этого органа. Ученые до сих пор не пришли к единому мнению по поводу причины его появления. Такие причины, как инфекции, вредоносные химические вещества или прочие негативные воздействия окружающей среды могут играть существенную роль в его возникновении однако каких-либо убедительных доказательств этого не существует.

Симптомы рака

Заболевание имеет очень характерные особенности:

• Сильная слабость, скорая утомляемость.
• Постоянная сонливость и головные боли.
• Боли в кишечнике, которые сопровождаются диареей.
• Постоянная рвота.
• Сильные боли в мышцах и костях.
• Повышенная хрупкость костной ткани.
• Склонность к инфекционным заболеваниям.

Хотя эти симптомы заболевания костного мозга у взрослых не являются стопроцентным способом определения болезни костного мозга, они являются серьезным сигналом для обращения к высококвалифицированному специалисту за консультацией.

Диагностика

Самым эффективным заболеваний костного мозга является анализ крови, который позволяет выявить рак на ранних этапах развития. Довольно часто происходит обнаружение заболевания во время проведения рядовых медицинских процедур, например обычного УЗИ. Как правило, оно выявляет имеющийся рак, который достиг уже третьей стадии, поскольку метастазы в большом количестве распространились в органах пациента и нанесли удар по их стабильной работе.

Обычно такие стадии заболевания не поддаются успешному лечению, можно лишь немного замедлить процесс и заглушить при помощи медикаментов нарастающие болевые ощущения.

Дополнительные методы

Среди всех методов диагностики стоит выделить следующие:

1. На сегодняшний день самым эффективным способом диагностики является обычный анализ крови при заболевании костного мозга. Это исследование позволяет диагностировать заболевание на его ранних этапах, причем сделать это очень быстро. Это поможет незамедлительно приступить к процессу лечения, что значительно увеличит шансы пациента на выздоровление.
2. Пункция костного мозга представляет собой процедуру изъятия тканей, проводимую с использованием особой техники. Несмотря на то, что это довольно болезненная процедура для пациента, ее необходимо провести для подтверждения подозрений на наличие болезни. Процедура пункции заключается в использовании специального шприца, которым через прокол в груди происходит забор содержимого костей.
3. Единственным способом диагностики и оценки степени развития таких опасных патологий, как лимфома и лейкоз, является биопсия костного мозга. Она также помогает оценить эффективность лекарственной терапии.
4. Сцинтиграфия — это исследование с применением радиоизотопов, которое позволяет выявить наличие опухолей костей.
5. Использование магнитно-резонансной томографии поможет получить полную картину заболевания, выяснить размеры и расположение раковых образование в организме.
6. Еще одним современным методом диагностики является компьютерная томография, при помощи которой можно легко выявить различные патологии.

Только врач способен подобрать оптимальный метод исследования, для этого он анализирует уже имеющиеся симптомы.

Методика лечения

Лечение заболеваний костного мозга - это очень длительное, болезненное и дорогостоящее занятие. Для борьбы с анемией используется большое количество медикаментов, имеющих очень серьезные побочные эффекты. Самым радикальным способом лечения является пересадка костного мозга.

При раке костного мозга применяется три основных метода лечения:

1. Во время проведения химиотерапии пациент принимает определенное количество специальных препаратов, которые оказывают воздействие на раковые клетки, вызывая их гибель, и заодно уничтожают метастазы. Такие препараты обычно назначаются курсами, количество которых устанавливается лечащим врачом. Они вызывают большое количество неприятных побочных эффектов, которые сильно ухудшают состояние пациента.
2. Перед подготовкой к пересадке костного мозга используется лучевая терапия, во время которой при помощи больших доз радиации уничтожается собственный пораженный костный мозг. Пересадка костного мозга в некоторых случаях является единственным способом спасти человека. Для этого новый костный мозг берется у донора, которым очень часто выступает близкий родственник. Затем его помещают в организм больного, где он должен успешно прижиться. Через некоторое количество времени новые клетки восстанавливают стабильную работу организма.
3. К большому сожалению, такая процедура может помочь лишь на начальных стадиях рака. На третьей или четвертое стадии успешное лечение невозможно, однако имеются некоторые способы, которые помогут облегчить боли и немного продлить жизнь больного.

Пересадка

Показания к пересадке важны для пациентов, страдающих гематологическими, онкологическими либо некоторыми наследственными болезнями. Кроме того своевременные показания важны для пациентов с острыми хроническими лейкозами, лимфомами, различными типами анемий, нейробластомами и разными типами комбинированного иммунодефицита.

Пациенты, больные лейкемией либо каким-либо из типов иммунного дефицита, обладают плюрипотентными СК, которые функционируют не должным образом. У заболевших лейкозом в крови начинает формироваться огромное число клеток, не прошедших все периоды развития. В случае же с апластической анемией кровь перестает восстанавливать нужное число клеток. Деградированные либо же незрелые и некачественные клетки неприметно перенасыщают артерии и костный мозг, а со временем разносятся и на другие органы.

Для того чтобы прекратить рост и уничтожить вредные клетки при заболеваниях красного костного мозга, назначается крайне радикальная терапия, такая как химиотерапия либо радиотерапия. К сожалению, во время данных радикальных операций умирают как больные клеточные составляющие, так и здоровые. И по этой причине погибшие клетки органа кроветворения сменяются здоровыми плюрипотентными СК или самого пациента, или совместимого донора.

Нужно следить за своим здоровьем, регулярно посещать специалистов, ежегодно проходить плановый медицинский осмотр. При первых признаках заболевания костного мозга следует сразу же обратиться к врачу.

Апластическая анемия – это чаще приобретенное острое, подострое или хроническое заболевание системы крови, в основе которого лежит нарушение кроветворной функции костного мозга, а именно резкое снижение его способности вырабатывать клетки крови. Это тяжелое заболевание, приводящее даже к летальному исходу, к счастью, является редким. Вероятность заболеть у мужчин и у женщин примерно одинакова.

Причины апластической анемии

Апластическая анемия может развиться под воздействием ионизирующей радиации.

К сожалению, этиологические факторы развития апластической анемии в наше время окончательно неизвестны. Считается, что таковыми могут являться:

• регулярные длительные контакты с некоторыми химическими веществами (бензол и его производные, инсектициды и т. д.);
• ионизирующая радиация;
• токсическое воздействие на костный мозг некоторых лекарственных веществ (например, бутадиона, индометацина, некоторых антибиотиков – левомецитина, карбенициллина, производных фенотиазина – аминазина, дипрозина, этмозина и др.);
• злоупотребление алкоголем;
• некоторые инфекционные заболевания ( , ЦМВ);
• генетическая предрасположенность.

В случае если связь с причинами, указанными выше, установить не удается, апластическую анемию считают идиопатической.

Механизм развития апластической анемии

Как известно, кроветворение обеспечивается особой группой клеток – гемопоэтическими стволовыми клетками. Они обладают способностью размножаться и дифференцироваться в различные ростки кроветворения, из которых впоследствии образуются зрелые клетки крови – эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и прочие. Под воздействием ряда внешних или внутренних факторов возможны следующие механизмы развития заболевания:

• уменьшается количество гемопоэтических стволовых клеток костного мозга;
• нарушается функция стволовых клеток, в результате чего не формируются зрелые форменные элементы крови.

Поражение стволовой клетки при данном заболевании подтверждается эффективностью трансплантации костного мозга от сестер или братьев, совместимых по HLA-системе или от однояйцевых близнецов. Трансплантированный костный мозг от однояйцевого близнеца не приживается в организме реципиента, если последний предварительно не получал курс препаратов, угнетающих иммунитет. Этот факт подтверждает иммунную природу апластической анемии.

Признаки заболевания

Клинические проявления апластической анемии весьма типичны. Дебютирует заболевание обычно остро. Отмечаются 3 характерных синдрома, свидетельствующих об угнетении того или иного ростков кроветворения:

• анемический (является признаком нарушения формирования эритроцитов; больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, сонливость, раздражительность, быструю утомляемость, плохой сон и аппетит, головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, бледность кожи);
• геморрагический (признак сниженного содержания в крови тромбоцитов; точечные кровоизлияния (петехии) и гематомы на коже, частые носовые и десневые кровотечения, обильные месячные у женщин, наличие крови в моче, длительные кровотечения даже при малейших порезах и т. д.);
• синдром лейкоцитопении (признак сниженного содержания в крови лейкоцитов, в частности нейтрофилов; частые инфекционные заболевания, протекающие длительно и с осложнениями, хронические очаги инфекции на коже, в легких и других органах, на первый взгляд беспричинное повышение температуры тела).

При аускультации (выслушивании) сердца врач определит наличие шума, при пальпации (прощупывании) и перкуссии (простукивании) живота – увеличение и/или . Протекает болезнь по-разному: в одних случаях она прогрессирует быстро, за несколько месяцев или даже недель приводя к смерти, в других – идет длительно, с чередованием периодов обострений и ремиссии.

Диагностика апластической анемии

Выявить заболевание поможет самый обычный общий анализ крови.

Заподозрить данное заболевание помогут результаты самого простого обследования – общего анализа крови, в котором в той или иной степени будет снижено количество форменных элементов крови – эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, а СОЭ резко повышено. Степень снижения содержания в крови тех или иных элементов вариабельна у разных больных. Изменения могут сосуществовать изолированно или же параллельно. Может отмечаться преобладание количества одного класса клеток над другим. Для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии костного мозга: специальной иглой прокалывают грудину или подвздошную кость, проникают в костный мозг и берут на исследование некоторое его количество. Микроскопически при апластической анемии определяется преобладание в костном мозге клеток жировой ткани, в которых имеются незначительные вкрапления отдельных островков кроветворных клеток. На основании данных общего анализа крови и результатов миелограммы специалистами предложены критерии, позволяющие выставить диагноз тяжелой формы апластической анемии:

• в периферической крови – количество нейтрофилов менее 0,5 * 10 9 /л, тромбоцитов – менее 20 * 10 9 /л, ретикулоцитов – менее 20 * 10 9 /л;
• в костном мозге – содержание клеток миелоидного ряда менее 25 %.

Лечение апластической анемии

Лечение данного заболевания включает в себя 3 компонента: этиологический, патогенетический и симптоматический. Если известны причины, которые могли бы вызвать анемию (например, длительный контакт с инсектицидами), необходимо как можно быстрее устранить их – очень вероятно, что функция кроветворения после этого нормализуется. Поскольку анемия, являющаяся обязательным признаком заболевания, приводит к серьезным нарушениям микроциркуляции в органах и тканях и к их кислородному голоданию, то необходимо стремиться нормализовать это звено: пациенту назначают переливания эритроцитарной массы, стремясь при этом к значению гемоглобина 80 г/л. Ведущей причиной смерти лиц, страдающих апластической анемией, являются кровотечения. Чтобы устранить , пациенту должны быть назначены концентраты тромбоцитов – тромбомасса. Кроме того, чтобы не спровоцировать кровотечение, больным не рекомендуются физические нагрузки, запрещается прием аспирина и других противовоспалительных препаратов, женщинам следует принимать препараты, ингибирующие (подавляющие) овуляцию.

Сниженное количество лейкоцитов и нейтрофилов – лейкопения и нейтропения – являются третьим гематологическим признаком апластической анемии. Скорректировать уровень этих элементов в крови путем переливаний взвеси лейкоцитов невозможно, поскольку они циркулируют в организме лишь несколько часов, а затем погибают. В данной ситуации на первый план выходят меры профилактики и своевременного лечения инфекционных заболеваний. С этой целью могут быть назначены антибактериальные (Норфлоксацин), противовирусные (Ацикловир) и противогрибковые (Флуконазол) препараты. Если на фоне указанной терапии температура тела больного не нормализуется, рекомендованы препараты, стимулирующие кроветворение. В случае, когда отсутствует эффект и от этого препарата, больному могут быть назначены инфузии гранулоцитов. Для восстановления кроветворной функции костного мозга используются препараты нескольких групп.

1. Кортикостероиды, или стероидные гормоны. Могут быть назначены лишь в сочетании с другими препаратами, изолированно не применяются, поскольку на фоне их приема повышается риск инфекционных осложнений.
2. Андрогены. Широко используются в лечении апластических анемий. Эффект этих препаратов зависит от тяжести заболевания. Для достижения положительного результата необходим длительный непрерывный прием андрогенов – в течение нескольких месяцев и лет. В результате их приема снижается частота переливаний крови, улучшается качество жизни больных. Побочными эффектами являются и вирилизация (появление мужских черт (оволосение, грубый тембр голоса) у женщин).
3. Цитокины (КСФ-ГМ). Применение этих препаратов может частично скорректировать цитопению лишь в том случае, если не утрачена остаточная функция кроветворения (т. е. костный мозг работает, но очень слабо). Больший эффект от цитокинов отмечается после трансплантации костного мозга и применения препаратов, угнетающих иммунитет.
4. Иммуносупрессоры (препараты, угнетающие иммунитет: Циклофосфамид, Циклоспорин и др.). Применение этих препаратов иногда приводит даже к полному восстановлению функции гемопоэза.

Наиболее эффективным методом лечения идиопатической апластической анемии является ТКМ – трансплантация костного мозга. Идеальный вариант – костный мозг однояйцевого близнеца больного. В этом случае выживаемость составляет порядка 80–86 %. Чем моложе реципиент, тем выше его шансы на 5-летнюю выживаемость после ТКМ. Однако даже после полного восстановления функции кроветворения через 5 лет возможно повторное развитие заболевания.

Прогноз

Прогноз апластической анемии зависит от многих факторов, основными из которых являются:

• степень угнетения кроветворной функции костного мозга;
• возраст больного;
• характер и переносимость больным проводимого лечения.

У лиц моложе 30 лет прогноз более благоприятный, в случае же тяжелых и сверхтяжелых форм болезни – более пессимистичный. Если больной получает лишь симптоматическую терапию, вероятность прожить 1 год составляет всего 10 %. При использовании патогенетической терапии и,тем более проведении ТКМ длительность жизни лиц, страдающих апластической анемией, увеличивается во много раз. В отдельных случаях возможно полное выздоровление.

Различают следующие причины приобретенных апластических анемий:

• ионизирующее излучение;
• лекарственные препараты (декарис, анальгин , левомицетин, тетрациклин, бутадион и др. );
• химические соединения (пестициды, бензол );
• заболевания (вирусные гепатиты А, В и С, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус , вирус герпеса , ВИЧ , парвовирус В19 и др. ).
• гормональные нарушения со стороны яичников , щитовидной шелезы и вилочковой железы.

Некоторые вредоносные агенты непосредственно воздействуют на костный мозг (ионизирующее излучение, химические и лекарственные вещества ). Иные воздействуют опосредованно через аутоиммунные механизмы (вирусный гепатит В ).

Механизм развития апластической анемии

На сегодняшний день в научном мире существуют несколько теорий, описывающих механизм развития апластической анемии. Занимательно то, что все теории являются полностью доказанными, и, тем не менее, не всегда могут объяснить угнетение костного мозга в том или ином конкретном случае.

Различают следующие теории патогенеза апластической анемии:

• стромальная;
• аутоиммунная;
• преждевременный апоптоз.

Стромальная теория

Доказано, что рост и созревание клеток костного мозга невозможен без влияния факторов, вырабатываемых стромой. Строма является скоплением соединительнотканных клеток, образующих своего рода «скелет» или «ложе» в котором залегают клетки костного мозга. Строма вырабатывает такие вещества как ИЛ (интерлейкины ) 1, 3 и 6 и фактор стволовых клеток. Данные вещества направляют развитие клеток предшественников в то или иное русло на различных стадиях их развития.

В 15 – 20% случаев апластических анемий причинной их развития становится недостаточное формирование и выделение стромальных факторов роста. По этой причине дифференцировка клеток крови останавливается на определенной стадии развития. В костном мозге при специальном исследовании можно обнаружить скопление предшественников клеток крови. В периферической крови отмечается увеличение эритропоэтина, который в норме влияет на строму костного мозга.

Аутоиммунная теория

В биоптатах костного мозга в большинстве случаев обнаруживаются очаги скопления клеток Т-киллеров, моноцитов , фактора некроза опухолей альфа и гамма-интерферонов, указывающих на воспалительный механизм развития апластических анемий. При более детальном изучении клеток костномозговых ростков было обнаружено отсутствие на их поверхности определенного белково-углеводного комплекса, кодируемого геном PIG-A. Мутация данного гена приводит к отсутствию синтеза вышеуказанного комплекса. Вследствие этого не происходит инактивации системы комплемента – одного их звеньев иммунной защиты организма. В результате иммунитет воспринимает собственные клетки как чужеродные и стремится их уничтожить. Чем больше популяция мутировавших клеток по отношению к здоровым, тем более выражено нарушение синтеза клеток костного мозга.

Теория преждевременного апоптоза

Апоптоз является физиологическим процессом, при котором происходит самостоятельное разрушение клеток с определенными мутационными аномалиями или клеток, изживших отведенный им срок. Посредством апоптоза организм защищается от накопления мутаций и вызванных этим осложнений преимущественно опухолевого происхождения. Однако апоптоз может стать и патологическим процессом, когда будет приводить к преждевременному саморазрушению клеток. Причина преждевременного апоптоза заключается в мутации гена, синтезирующего белок Р-450.

Несмотря на существование нескольких успешных теорий развития апластических анемий, в научном мире по-прежнему ведутся многочисленные исследования в данном направлении. Однако для практикующего врача, и тем более для пациента, поиск механизма, по которому происходит развитие заболевания, практически никогда не имеет смысла. Это связано с тем, что на сегодняшний день не существует более или менее эффективных препаратов, помимо стероидных гормонов, способных замедлить прогрессию анемии или хотя бы частично ее компенсировать. К тому же, наиболее эффективным лечением сегодня является трансплантация костного мозга. Поэтому изучение механизма развития апластической анемии имеет исключительно научный интерес.

Симптомы апластической анемии

Классические симптомы апластической анемии вписываются в следующие синдромы:

• анемический;
• геморрагический;
• токсико-инфекционный.

Анемический синдром проявляется:

• смешанной одышкой , возникающей при умеренной и незначительной физической нагрузке;
• повышенной утомляемостью;
• потемнением и мушками перед глазами;
• головокружением;
• появлением систолических анемических сердечных шумов и др.

Геморрагический синдром проявляется:

• медленной остановкой кровотечений;
• частыми носовыми кровотечениями ;
• обильными месячными;
• кожными кровоподтеками;
• тромбоцитопенической пурпурой;
• легко образующимися синяками и др.

Токсико-инфекционный синдром проявляется:

• слабым иммунным статусом организма;
• тяжелым течением легких вирусных заболеваний;
• медленным заживлением ран;
• нагноением царапин и др.

Отдельного внимания заслуживают врожденные формы апластических анемий, поскольку обладают некоторыми особенностями, позволяющими в раннем возрасте заподозрить данное заболевание и по мере возможности повлиять на его течение.

Анемия Фанкони

Редкая врожденная апластическая анемия с тяжелым течением, диагностируемая в возрасте от 4 до 10 лет. Поражает с одинаковой частотой мужской и женский пол. Развивается по причине высокой подверженности ДНК клеток тела, и костного мозга в частности, к различного рода мутациям. Клинически проявляется тремя вышеперечисленными синдромами. Степень выраженности симптомов болезни имеет волнообразный характер с периодами ремиссий и обострений. Отмечается высокий риск развития злокачественных опухолевых процессов.

До 80% больных рождаются со следующими телесными аномалиями:

• Со стороны мышечно-костной системы - добавочные, отсутствующие или сращенные пальцы, недоразвитие или отсутствие лопаток, незаращение твердого неба (волчья пасть, заячья губа ), отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, добавочные позвонки, сколиоз и др.
• Со стороны нервной системы - микроэнцефалия или анэнцефалия, макроцефалия, спинномозговые грыжи, слепота , глухота, миастения , парапарезы и тетрапарезы, умственная отсталость.
• Со стороны мочеполовой системы - недоразвитие или отсутствие почек, добавочные почки, почечный поликистоз, S-образная почка, подковообразная почка (сращение одного из полюсов ) эктопия мочеточников, экстрофия (выворот ) мочевого пузыря, агенезия (отсутствие развития ) матки , двурогая матка, полное заращение девственной плевы, анорхия (отсутствие яичек ), агенезия уретры и пениса и др.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы - незаращение овального отверстия и межпредсердной перегородки, открытый баталов проток, стенозы аорты на различных уровнях, инверсия магистральных сосудов сердца и др.
• Со стороны пищеварительной системы - стенозы и аневризмы кишечника, дивертикулез, атрезия кишечника (слепо заканчивающийся кишечник ), бронхопищеводные свищи на различных уровнях.

У 75% пациентов наблюдается кожа оттенка кофе с молоком. Встречаются и витилиго – участки кожи с увеличенной или уменьшенной пигментацией. Единственным способом поддержания жизни больного является переливание недостающих компонентов крови. По этой причине через 4 – 5 лет болезни кожа пациентов приобретает сероватый оттенок из-за избытка железа при разрушении эритроцитов. В случаях, когда врожденные аномалии совместимы с жизнью, в качестве лечения допускается пересадка костного мозга. Тем не менее, прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство пациентов умирают в среднем в возраст 7 лет.

Анемия Даймонда-Блекфена

Данный тип анемии считается парциально пластическим, поскольку проявляется угнетением исключительно эритроцитарного ростка костного мозга без вовлечения лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Заболевание носит семейный характер и может проявиться, если хотя бы один родитель болен им. Поскольку заболевание является аутосомно-доминантным, то вероятность проявления колеблется в пределах 50 – 100% в зависимости от комбинации генов родителей.

Непосредственная причина заболевания – низкая чувствительность клеток костного мозга к эритропоэтину. Клинически наблюдается только анемический синдром. Замечена высокая вероятность развития острых лейкозов . В большинстве случаев определяются антитела к эритрокариоцитам, поэтому часто эффективным оказывается иммуносупрессивное лечение. Поддерживающее лечение осуществляется посредством регулярных переливаний эритроцитарной массы.

Диагностика апластической анемии

Клиническая картина заболевания может в значительной степени ориентировать врача в направлении анемии, однако диагноз должен быть подтвержден или опровергнут при помощи лабораторных анализов и параклинических исследований.

Наиболее ценными дополнительными исследованиями являются:

• общий анализ крови (ОАК );
• биохимический анализ крови (БАК );
• стернальная пункция;
• трепанобиопсия.

Общий анализ крови

Данные общего анализа крови при апластической анемии свидетельствуют в пользу панцитопении (снижение количества всех трех типов клеток костного мозга ). Уменьшение количества лейкоцитов наблюдается преимущественно за счет снижения гранулоцитов (нейтрофилы , эозинофилы и базофилы ). Таким образом, относительно увеличивается процент лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле. На различных стадиях заболевания могут быть выявлены воспалительные признаки в той или иной мере.

Ориентировочными показателями ОАК при апластической анемии являются:

• Гемоглобин (Hb ) – менее 110 г\л (норма 120 – 160 г\л ). Уменьшение за счет снижения числа эритроцитов.
• Эритроциты – 0,7 – 2,5 х 10 12 \л (норма 3,7 х 10 12 \л ). Снижение количества зрелых эритроцитов.
• Ретикулоциты - менее 0,2% (норма 0,3 – 2,0% ). Снижение количества молодых форм эритроцитов.
• Цветовой показатель – 0,85 – 1,05 (норма 0,85 – 1,05 ) свидетельствует о нормохромном характере анемии (содержание гемоглобина в эритроците в пределах нормы ).
• Гематокрит (Ht ) – менее 30 (норма 35 – 42 у женщин и 40 – 46 у мужчин ). Соотношение клеточного состава крови к ее жидкой части. Наблюдается явное уменьшение доли клеток в периферической крови.
• Тромбоциты – менее 35 промилле или 100 х 10 9 \л. Снижение количества тромбоцитов.
• Лейкоциты – 0,5 – 2,5 х 10 9 \л (норма 4 – 9 х 10 9 \л ). Выраженная лейкопения за счет снижения числа гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы ).
• Палочкоядерные нейтрофилы – 0 – 2% (норма менее 6% ). Снижение выработки молодых форм лейкоцитов.
• Сегментоядерные нейтрофилы – 0 – 40% (норма 47 – 72% ). Снижение количества зрелых форм нейтрофилов.
• Миелоциты – 0 – 2% (в норме отсутствуют ). В условиях гранулоцитопении и наслоения бактериальной инфекции наблюдается более выраженный, чем обычно, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением клеток предшественников лейкопоэза.
• Эозинофилы – 0 – 1% (норма 1 – 5% ). Снижение количества эозинофилов.
• Базофилы – 0% (норма 0 – 1% ). Единичные или полное отсутствие базофилов.
• Лимфоциты – более 40% (норма 19 – 37% ). Численное количество лимфоцитов остается в норме. За счет снижения фракции гранулоцитов наблюдается относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в крови ). Крайне выраженный лимфоцитоз может наблюдаться при наслоении вирусных инфекций.
• Моноциты – более 8% (норма 6 – 8% ). Количество моноцитов неизменно и находится в пределах нормы. Моноцитоз (увеличение доли моноцитов в крови ) объясняется снижением процентной доли гранулоцитов в лейкоцитарной формуле.
• Скорость оседания эритроцитов – более 15 – 20 мм\час (норма до 10 мм/час у мужчин и до 15 мм/час у женщин ). Данный показатель отражает степень выраженности воспалительной реакции в организме.
• Анизоцитоз – наличие в крови эритроцитов различного размера.
• Пойкилоцитоз – наличие в крови эритроцитов различной формы.

Биохимический анализ крови

Некоторые виды биохимических анализов крови могут акцентировать внимание врача на отклонениях в организме, которые косвенно вписываются в три вышеперечисленных анемических синдрома.

Ориентировочными показателями БАК при апластической анемии являются:

• Сывороточное железо более 30 мкмоль\л (норма 9 – 30 мкмоль/л ). Увеличение сывороточного железа на фоне частых переливаний крови. Высокий риск развития гемохроматоза.
• Эритропоэтин более 30 МЕ\л (норма 8 – 30 МЕ/л у женщин и 9 – 28 МЕ\л у мужчин ). Увеличение эритропоэтина происходит по двум причинам. Во-первых, не происходит его потребления клетками эритроцитарного ростка. Во-вторых, компенсаторно усиливается его синтез в ответ на анемию.
• НBs-АГ и анти HBcor иммуноглобулины G – положительны (в норме - отрицательны ). Данный анализ указывает на наличие вирусного гепатита В. В ряде случаев данный вирус провоцирует развитие аутоиммунной реакции против клеток костного мозга.
• С-реактивный белок – более 10 – 15 мг\л (норма 0 – 5 мг\л ). Выявляется при воспалительной реакции на фоне ослабленного иммунитета.
• Тимоловая проба – более 4 (норма 0 - 4 ). Выявляет признаки воспаления при ослабленном иммунитете.

Стернальная пункция

Данный вид исследования используется с целью визуализации клеток костного мозга и их процентного соотношения. Пункция осуществляется в процедурном кабинете с применением стерильного инструментария и обезболивающих препаратов , преимущественно ингаляторного действия. Обработка места прокола осуществляется попеременно несколькими антисептическими растворами. Пациент находится в положении лежа на спине. Для пункции используются специальные широкие иглы с ограничителем глубины ввода. Шприц и поршень должны обеспечивать достаточный уровень компрессии, поэтому предпочтительнее использовать стеклянные шприцы с железным поршнем. Классически прокол осуществляется в теле грудины на уровне 2 – 3 ребра медленными вращательными движениями до ощущения провала. Резкое прободение повышает риск соскальзывания иглы с грудины и ранение органов грудной полости. После ощущения провала игла фиксируется одной рукой, а второй рукой производится тракция стержня шприца. Забор пунктата осуществляется до отметки 0,3 – 0,5 мм, после чего иглу извлекают, а отверстие заклеивают лейкопластырем. При отсутствии пунктата в месте прокола пункцию выполняют повторно на несколько сантиметров ниже. После пункции пациент должен продолжать находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще в течение 30 минут.

После извлечения шприца выполняется его опорожнение на несколько предметных стекол, из которых впоследствии будут изготовлены 10 – 15 мазков. Мазки фиксируются, окрашиваются и исследуются согласно соответствующим методикам. Результат исследования именуется миелограммой. Миелограмма отражает фактический и относительный клеточный состав костного мозга.

При апластической анемии миелограмма будет скудной, количество клеточных элементов значительно снижено. Камбиальные клетки эритроцитарного и лейкоцитарного ряда единичны или отсутствуют. Мегакариобласты отсутствуют. В редких случаях при пункции случается встретить сгруппированные очаги повышенной пролиферации клеток как компенсаторную реакцию здорового костного мозга на анемию. Такая миелограмма может сбить с толку, поскольку будет свидетельствовать в пользу отсутствия апластической анемии и поэтому будет ложноотрицательной.

Трепанобиопсия

Трепанобиопсия является способом изъятия части костного мозга из крыла подвздошной кости пациента. Преимущество данной процедуры над стернальной пункцией заключается в возможности забора большего количества материала с сохранением его структуры. Большее количество материала уменьшает вероятность ложноотрицательного результата апластической анемии, а изучение структуры костного мозга позволяет помимо цитологического исследования (миелограммы ) провести еще и гистологическое.

При трепанобиопсии пациент находится в положении лежа на животе. Иглы для проведения данной процедуры схожи с иглами при стернальной пункции, но больше в размерах. Обезболивание и техника забора материала идентична вышеописанной. Результаты трепанобиопсии повторяют результаты стернальной пункции. Вдобавок к этому определяется увеличение процентной доли стромы по отношению к кроветворным клеткам, а также увеличение доли желтого неактивного костного мозга по отношению к красному активному.

При помощи анализа крови и результатов трепанобиопсии возможно определение степени тяжести апластической анемии.

Апластическая анемия средней тяжести определяется следующими показателями:

• гранулоциты менее 2,0 х 109\л;
• тромбоциты менее 100 х 109\л;
• ретикулоциты менее 2 – 3%;
• гипоплазия костного мозга на трепанобиопсии.

Апластическая анемия тяжелой степени определяется следующими показателями:

• гранулоциты менее 0,5 х 109\л;
• тромбоциты менее 20 х 109\л;
• ретикулоциты менее 1%;

Апластическая анемия крайне тяжелой степени определяется следующими показателями:

• гранулоциты менее 0,2 х 109\л;
• тромбоциты единичные или отсутствуют;
• ретикулоциты единичные или отсутствуют;
• аплазия костного мозга на трепанобиопсии.

Лечение апластической анемии медикаментами

Лечение апластической анемии является сложным и комплексным процессом. В начальных стадиях заболевания применяются различные курсы терапии глюкокортикоидными гормонами и цитостатиками с целью снижения иммунной реактивности организма. В большинстве случаев подобный подход дает временные положительные результаты, поскольку механизм развития апластической анемии во многом связан с аутоиммунными реакциями.

Медикаменты являются неотъемлемой частью лечения апластической анемии. Наиболее часто используются три группы препаратов - иммунодепрессанты (), цитостатики (циклофосфан, 6-меркаптопурил, циклоспорин А, метотрексат, имуран и др. ) и антибиотики (цефалоспорины, макролиды, азалиды, хлорхинолоны и др. ). Реже могут использоваться препараты для коррекции артериального давления , нарушений перистальтики микрофлоры кишечника, ферментные препараты и др.

Иммуносупрессоры могут быть использованы в виде монотерапии лишь в начальных стадиях заболевания и в процессе диагностики. Цитостатики при апластической анемии могут применяться в комбинации с иммуносупрессорами. Также важным их предназначением является очистка концентрата стволовых клеток от примесей злокачественных клеток. Антибиотики применяются во всех стадиях заболевания с целью лечения сопутствующих инфекционных осложнений, возникающих на фоне ослабленного или даже отсутствующего иммунитета.

Операция при апластической анемии

По мере прогрессирования панцитопении возникает необходимость в трансплантации костного мозга – единственного радикального способа излечения апластической анемии. Проблема заключается в том, что для пересадки необходим донор, который предоставит костный мозг совместимый или хотя бы частично совместимый по антигенному составу с костным мозгом реципиента. Нахождение донора может занять длительное время, которым больной в большинстве случаев не располагает. В таких случаях пациенту осуществляются переливания цельной донорской крови или ее компонентов с целью поддержания компенсированного состояния его здоровья.

В данном разделе необходимо указать, что операция, как таковая, производится только донору костного мозга. Реципиент не оперируется. На протяжении десятилетий с момента первой трансплантации костного мозга в 1968 году изучались различные способы введения в организм больного стволовых клеток. Из всех методов наиболее эффективным оказалось внутривенное их введение. Именно по этой причине в дальнейшем операция при апластической анемии будет именоваться трансплантацией стволовых клеток.

Существуют следующие виды трансплантации стволовых клеток:

• аллогенная трансплантация костного мозга;
• аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
• аутологичная трансплантация пуповинной крови;
• аутологичная трансплантация костного мозга;
• аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
• сингенная трансплантация костного мозга.

Аллогенная трансплантация костного мозга

Данный вид лечения подразумевает извлечение костного мозга донора и трансплантацию его больному реципиенту. Выполнение данной процедуры является технически сложным процессом и подразумевает соблюдение определенных правил.

В первую очередь донор должен быть совместим с организмом реципиента по трем антигенам в двух комплексах гистосовместимости HLA. В итоге ожидается полное сходство донора и реципиента по 6 антигенам. Минимальным порогом, при котором может осуществиться трансплантация является совпадение по 4 из 6 антигенов, однако в этом случае риски различного рода осложнений возрастают в несколько раз. По приблизительным подсчетам только в 30% случаев среди ближайших родственников больного отыскиваются доноры, полностью совместимые по всем 6 антигенам. Не имеет значения ни возраст, ни пол донора. Самым молодым донором в мире являлся четырехмесячный ребенок с весом тела 3,6 кг.

Операция по извлечению костного мозга является модификацией трепанобиопсии с некоторыми изменениями. В первую очередь данное вмешательство значительно более болезненно, поэтому обязательно использование общей или эпидуральной анестезии . Использующиеся иглы обладают большим диаметром. Пункция выполняется от 10 до 20 раз в гребешок каждой подвздошной кости. Количество забираемого материала значительно выше и составляет 10 – 15 мл на килограмм массы тела донора. Таким образом, у донора весом 70 кг будет взято количество костного мозга равное 700 – 1050 мл. Осложнения после подобной процедуры развиваются менее чем в 1% случаев. Подавляющее большинство осложнений связано с анестезией и острой сердечной недостаточностью при массивной кровопотере.

В дальнейшем полученный костный мозг медленно переливается в организм реципиента при помощи внутривенного доступа. Однако подобные случаи достаточно редки, и чаще костный мозг получается из специальных банков-хранилищ биологических материалов. Данные банки пополняются донорами по всему миру. На сегодняшний день насчитывается более 50 национальных банков-хранилищ биологических материалов и более 4 миллионов доноров по всему миру. После выделения костного мозга его необходимо сохранить на длительное время. Для этого он помещается в специальный раствор, не образующий кристаллов льда при замораживании и размораживании. Темпы охлаждения равняются 3 градусам в минуту. При температуре -85 градусов стволовые клетки сохраняются в течение 6 месяцев. При температуре -196 градусов стволовые клетки сохраняются в течение десятков лет. При необходимости использования стволовые клетки размораживаются при температуре 44 – 45 градусов.

Перед введением взвеси стволовых клеток производится их обработка цитостатиками с целью уничтожения примеси злокачественных клеток. Длительный период после трансплантации пациент должен получать интенсивную иммуносупрессивную терапию с целью предотвращения отторжения трансплантата и других нежелательных иммунных реакций.

Аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови

Несмотря на то, что наиболее распространенным способом добывания стволовых клеток из организма донора является вышеописанная операция, в последние годы активно исследуется метод получения стволовых клеток из периферической крови. Его суть заключается в отделении определенный видов клеток при помощи физического явления, называемого лейкаферезом, с последующей фильтрацией крови в специальных клеточных сепараторах. В данном случае источником стволовых клеток является донорская кровь. После извлечения она обогащается рекомбинантными факторами роста, что приводит к ускорению темпов деления стволовых клеток и увеличению их количества.

Такой метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, его побочные эффекты такие же, как при обычном заборе донорской крови. Во-вторых, не страдает костный мозг донора, который при операции должен восстанавливаться в течение как минимум полугода. В-третьих, после трансплантации добытых таким образом стволовых клеток реже развиваются побочные иммунные реакции.

Аутологичная трансплантация пуповинной крови

В некоторых роддомах в последние годы появилась возможность сохранения пуповинной крови, извлеченной из плаценты непосредственно после родов и перевязывания пуповины ребенка. Такая кровь крайне богата стволовыми клетками. Консервация пуповинной крови производится таким же образом, как описано выше, и хранится в течение многих лет в банках-хранилищах биологических материалов. Сохранение крови производится на случай возникновения у ее хозяина заболеваний крови в будущем, в том числе и апластической анемии. Стволовые клетки, полученные из такой крови, не вызывают реакции отторжения трансплантата и находятся в скором доступе. Недостаток подобных услуг заключается только в высокой стоимости, поскольку содержание ячейки в подобном банке на сегодняшний день по силам только людям с достатком гораздо выше среднего уровня.

Аутологичная трансплантация костного мозга

Данный способ подразумевает изъятие костного мозга у пациента до заболевания крови или в момент полной клинической ремиссии с целью дальнейшего его использования при появлении необходимости. Хранение костного мозга осуществляется аналогичным образом. Конфликт несовместимости стволовых клеток донора и реципиента исключается, поскольку донор и реципиент является одной и той же личностью.

Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови

При данном виде трансплантации пациенту пересаживаются стволовые клетки, добытые из его же крови до развития заболевания крови. Конфликт антигенной несовместимости также исключается.

Сингенная трансплантация костного мозга

Трансплантация стволовых клеток производится от донора, которым является гомозиготный (однояйцевый ) близнец больного. Антигены на поверхности клеток их организмов идентичны, поэтому такой трансплантат не вызовет реакции отторжения и приравнивается к аутологичному.

После проведенной пересадки стволовых клеток пациент должен находиться под бдительным контролем медицинского персонала. Обязательно проведение активной иммуносупрессивной терапии. Низкий иммунитет больного подразумевает его нахождение в специализированных стерильных палатах с замкнутой системой вентиляции, бактериальными фильтрами и т. п. Перед тем как войти в палату медицинский персонал должен быть одет в стерильные костюмы и пройти через санпропускник.

Осложнения трансплантации костного мозга

Осложнения трансплантации костного мозга разделяются на следующие группы:

• инфекционные осложнения;
• реакция «трансплантат против организма хозяина»;
• реакция отторжения трансплантата;
• отказ жизненно важных органов.

Инфекционные осложнения

Развитие осложнений такого рода характерно как для донора костного мозга, так и для пациента, которому он пересаживается. Нагноение послеоперационной раны у доноров развивается достаточно редко ввиду небольшого размера пункционных отверстий. Тем не менее, при попадании в них анаэробных бактерий существует риск развития тяжелого вторичного остеомиелита . Инфекционные осложнения у реципиента костного мозга происходят по причине интенсивной иммуносупрессии, производящейся с целью успешного приживления стволовых клеток. На фоне снижения иммунитета присоединяются различные бактериальные инфекции, которые должны быть лечены высокими дозами антибиотиков широкого спектра.

Реакция «трансплантат против организма хозяина»

Суть данного осложнения заключается в конфликте иммунных клеток организма хозяина со свежесформированными иммунными клетками донорских стволовых клеток. При этом донорские лимфоциты проявляют выраженную агрессию по отношению к лимфоцитам хозяина. Клинически это проявляется обильной сыпью , кожными буллами, язвами, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т. д.

Данное осложнение развивается исключительно при пересадке костного мозга или стволовых клеток от аллогенного донора. При пересадке собственных, замороженных ранее стволовых клеток, такое осложнение не развивается. Данное осложнение происходит при полной совместимости костного мозга донора и реципиента по всем 6 антигенам в 30% случаев. При частичной совместимости риск такого осложнения возрастает до 80%. С целью профилактики данной патологической реакции применяются цитостатики. Наиболее часто препаратом выбора является циклоспорин А в паре с одним из следующих препаратов - метотрексат, имуран или глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон и др. )

Реакция отторжения трансплантата

Данное осложнение развивается, когда иммунная система организма хозяина определяет донорские стволовые клетки как угрозу и стремится их уничтожить. Оно характерно при пересадке донорских стволовых клеток. При пересадке собственных клеток такое осложнение исключается. У больных с апластической анемией реакция отторжения трансплантата развивается в 20% случаев, то есть у каждого пятого пациента. При подозрении на данный процесс вдобавок к кортикостероидам назначаются рекомбинантные факторы роста, увеличивающие темпы сращения тканей.

Отказ жизненно важных органов

Трансплантация костного мозга является тяжелым испытанием для всех органов и систем организма. Высокие дозы медикаментов, в частности цитостатиков, оказывают разрушительное действие на ткани печени, почек, эндокринных желез и др. При истощении защитных резервов органов прекращается их функционирование. Наиболее часто наблюдается развитие острой печеночной недостаточности и почечной недостаточности . Драматизм такого осложнения заключается в том, что в большинстве случаев единственным методом лечения является пересадка пораженных органов от доноров. Но ввиду того, что причина отказа органов не устранена, пересадку здорового органа осуществлять нельзя, так как он через короткое время таким же образом выйдет из строя.

Прогноз при апластической анемии

Прогноз при апластической анемии во многом зависит от сроков обнаружения заболевания. При раннем обнаружении существует возможность более активного вмешательства в течение заболевания. При более позднем обнаружении шансы на излечение уменьшаются.

Врожденная апластическая анемия Фанкони в большинстве случаев крайне тяжело поддается лечению, поскольку костный мозг никогда не был здоровым и, соответственно, очень сложно восстанавливается. Наличие врожденных аномалий развития сильно ограничивает показания к пересадке костного мозга таким пациентам. В большинстве случаев больные погибают в детском возрасте от аномалий развития или инфекционных осложнений.

Приобретенные апластические анемии имеют более благоприятный прогноз, поскольку в некоторых случаях являются обратимыми после прекращения действия повреждающего фактора на костный мозг.

Применение методов консервации пуповинной крови, стволовых клеток костного мозга и периферической крови повышает шансы на полное выздоровление до 75 – 80%.

Стимуляторы кроветворения – лекарственные средства, которые подстегивают костный мозг, усиливая выработку эритроцитарного, лейкоцитарного ростков вместе или по отдельности. Также подобные препараты делают более интенсивной дифференцировку клеток крови и ускоряют созревание юных форм кровяных телец и превращение их в зрелые эритроциты или лейкоциты. Подобные препараты применяются при многих случаях, когда естественное кроветворение угнетено по какой-то причине: лучевые поражения, последствия химио- или радиотерапии онкопатологий и системных заболеваний, хронической почечной недостаточности на фоне разных патологий почек, ревматоидном артрите, острых или хронических инфекционных процессах, миелобластных лейкозах.
Лекарства этой группы должны применяться только после установления подтвержденного дополнительными исследованиями диагноза. Самостоятетльный прием нецелесообразен и небезопасен.

Лекарства для стимуляции кроветворения

I. Стимуляторы эритропоэза не только увеличивают выработку красных клеток крови, но и ускоряют их созревание, делают их более устойчивыми, способными продвигаться в сосудах, повышают их насыщаемость гемоглобином. Подробно описаны в разделе “Лечение анемии”.
1. .
А) Двухвалентное железо. Ферроплекс, сорбифер дурулес, тардиферрон, ферроградумет, гинотардиферрон, ферретаб, фенюльс, актиферрин, тотема, гемофер, гематоген.
Б) Трехвалентное железо. Мальтофер, фенюльс, феррум лек, ферлатум.
Для парентерального введения: венофер, мальтофер, феррум лек, аргеферр, космофер, ликферр.
2. : В12 (цианкобаламин), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины Е, В2, В6.
3. нандролон, местеролон, анаполон (оксиметолон).
4. тестостерона пропионат, сустанон.
5. . Эпоитин альфа (эральфон, эпокомб, эпрекс, эпокрин, репоэтир- СП). Эпоитин бета (веро-эпоитин, эпостим, эпоитин-веро, эритростим, эритропоэтин, рекормон). Эпоитин омега (эпомакс). Дарбэпоитин альфа (аранесп).
II. Стимуляторы лейкопоэза . Применяются при депрессиях гранулоцитарного ростка, за исключением опухолей крови. Эффективны при последствиях лечения цитостатиками, радиационной терапии, при лучевой болезни, снижении лейкоцитов на фоне хронических инфекций, синдрома иммунодефицита человека и онкопатологий. Стимулируют костный мозг и лимфоидную ткань при нейтропении и агранулоцитозе.
1. нужны для стимуляции и дифференцировки гранулоцитарно-моноцитарной колониеобразующй единицы, из которой образуются эозинофилы, моноциты и нейтрофилы. По химической структуре – это гликопротеины, участвующие в выработке макрофагов, мегакариоцитов, гранулоцитов. Они усиливают выход гранулоцитов из костного мозга в кровь, активируют фагоцитарную активность. Повышают цитотоксичность зрелых гранулоцитов.
Граноцит, ленограстим (рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) в виде лиофилизата, дикарбамин таблетки, раствор для инъекций грасальва, нейпоген (филграстим), нейпомакс, неуластим (пэгфилграстим), теваграстим, зарсио.
2. . Препарат тиазолидиндекарбоновой кислоты, стимулирующий лейкопоэз. Противопоказаниями являются лейкозы и лимфогранулематоз.
3. . Натрия нуклеинат. Натрия дезоксирибонуклеат. Натриевые соли, полученные в результате гидролиза дрожжевых грибов. Помимо стимуляции лейкопоэза активизирует макрофаги, за счет чего усиливается фагоцитоз. Стимулируют Т и В- лимфоциты. В порошке для приготовления раствора для инъекций и в таблетках.
4. . Метилурацил, пентоксил в таблетках. Сочетают свойства стимулятора лейкопоэза с регенерирующей функцией.
5. . Интерлейкин -1 бета (беталейкин). Препарат потенцирует выделение колониестимулирующих факторов другими клетками, например, эндотелием сосудистой стенки. Результатом становится более быстрое созревание лейкоцитов и выход их в кровоток из костного мозга.
Стимулирующие гемопоэз лекарственные средства должны назначаться по строгим показаниям врачом-гематологом. При самолечении возможны многочисленные тяжелые последствия бесконтрольного приема подобных препаратов.